看護記録勉強会

看護記録勉強会
5/17、5/31、6/6に勉強会が行われました。


①看護記録の役割
②記録にあたっての留意点
③看護記録の書き方

①【看護記録の役割】 
 病院や施設が用件を満たしている事の証明。
 ケアの評価、向上・開発の資料となる。
 医療事故や医療訴訟の法的資料となる。

②【記録にあたっての留意点】
 いつ情報開示をされても大丈夫と思える記載をする事。
 自分が行った処置、何か起きた時の時系列、どういった状況か、
 また憶測や客観性に乏しい表現は避ける。
 不快感や誤解を与える表現の記載は行わない。
 造語や略語、院内規定にはない表現も書いてはいけない、誰が見ても分かる記録、また記録がないと裁判になった際行  っていないとみなされてしまうこと。
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この不快感や誤解を与える表現の中に
患者様の状態を表す言葉でつい【暴言】や【しつこさ】等を書いてしまいがちですが 人権を侵害する表現となる事。
等を再認識しました。

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病棟内でよくある出来事の中に 転倒があります。
患者様が廊下、病室で倒れているのを発見した際
 つい【転倒】という表現を使いがちですが明らかに転ぶところを見たのであれば転倒で書けますが
ただ横になっている所を見ただけで、転倒と断定できないと説明を受けました。
見ていない時は憶測になってしまい、のちに大きな出来事となりうる恐れがある事を強く気づかされました。
また、出来事等を的確な言葉で表現することが難しく、深く考えずについ書きなれた言葉になることもあります。
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今回の勉強会では改めて普段自分が書いている看護記録の大切さや 表現方法の重要性を学び直すことができました。

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